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SOLICITA

DATOS DE LA SOLICITUD (Estudios realizados)
*Estudios que realiza en el curso 2017/2018:
Especialidad:
*Curso:
*Universidad:
*Localidad:
Facultad:
Escuela:
Provincia:

DATOS DE LA SOLICITUD (Estudios a realizar)
*Estudios que desea realizar en el curso 2018/2019:
*Universidad receptora:
*Fecha de Inicio:
*Fecha de Fin:
*Duracion de la Estancia (Meses):
*Localidad:
*Pais:

AUTORIZACIONES

LA PRESENTACIÓN DE ESTA SOLICITUD CONLLEVA LA AUTORIZACIÓN EXPRESA POR PARTE DE LA PERSONA SOLICITANTE A LA DIRECCIÓN GENERAL DE FORMACIÓN PROFESIONAL Y UNIVERSIDAD PARA LA CONSULTA DE LOS SIGUIENTES DATOS:
- Expediente académico completo (sólo para los alumnos de la Universidad de Extremadura).
- Datos de identidad personal y de domicilio o residencia en sus archivos, bases de datos u otros fondos documentales o mediante los sistemas de verificación de datos de identidad y residencia.
- Certificado acreditativo de encontrarse al corriente de sus obligaciones con la Hacienda Autonómica.

EN CASO DE DENEGAR LAS AUTORIZACIONES CORRESPONDIENTES, DEBE MARCAR CON UNA CRUZ LAS CASILLAS SIGUIENTES Y PRESENTAR JUNTO CON LA SOLICITUD LA DOCUMENTACIÓN QUE SE INDICA:
NO autorizo a la consulta de mi expediente academico completo (sólo para los alumnos de la Universidad de Extremadura).
NO autorizo a la consulta de mis datos de identidad personal y de domicilio o residencia en sus archivos, bases de datos u otros fondos documentales o mediante los sistemas de verificación de datos de identidad y residencia.
NO autorizo a recabar el certificado acreditativo de encontrarme al corriente de mis obligaciones con la Hacienda Autonómica


DECLARACIÓN RESPONSABLE
DECLARO     responsablemente no estar   incurso en las   prohibiciones que   para obtener la   condición de beneficiario de acuerdo con el artículo 12.2 de la   Ley 6/2011, de 23 de marzo, de   subvenciones de la Comunidad Autónoma de Extremadura y que estoy al corriente con mis obligaciones con la Hacienda del Estado y con la Seguridad Social.
Tengo conocimiento de la incompatibilidad   de estas ayudas y me comprometo expresamente a declarar a la Dirección General de Formación Profesional y Universidad, cualquier otra subvención, ayuda, ingreso o recargo para los mismos fines, proveniente de otra Comunidad Autónoma, en caso de ser declarado beneficiario. Acepto las bases de esta convocatoria para la que solicito la ayuda y quedo enterado de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dara lugar a la denegación o revocación de la ayuda


FIRMADO
En a de de .
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LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
Protección de datos.- De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, se informa que los datos personales serán objeto de un tratamiento automatizado e incorporados a la correspondiente aplicación informática, garantizando su protección y su tratamiento confidencial-, asi mismo, de acuerdo con lo previsto en la citada Ley, y conforme el procedimiento establecido, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de los datos facilitados mediante escrito dirigido a la Consejería de Educación y Empleo (Avda. Valhonda, s/n. 06800, Mérida)

Consejería de Educación y Empleo
Dirección General de Formación Profesional y Universidad
Avda. Valhondo S/N, Módulo 5. Planta 2º 06800 Mérida